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Para salvar vidas con más eficiencia

Saving lives more efficiently: Cardiac arrest study may help EMS & ERs
Simple guideline can identify which patients should be brought to hospitals when emergency efforts to revive them aren’t working

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ANN ARBOR, Michigan.— Cuando el corazón de una persona repentinamente deja de latir, una condición llamada al resto cardíaco, hay mucho que las personas que están alrededor y el personal de ambulancia pueden hacer para reactivarlo. Pero si la víctima no responde ¿cuándo deberían cesar tales esfuerzos?
¿Cuándo el personal de emergencia debe transportar rápidamente un paciente al hospital, con las luces y sirenas encendidas, poniendo en posible peligro las vidas de los paramédicos, otros conductores y peatones, aún si el personal de emergencia puede dar la misma atención que puede darse en la sala de emergencia?

Actualmente no hay una respuesta "correcta" a estas preguntas que surgen en la mayoría de los casos de arresto cardíaco que cada año afectan a 166.,000 personas en Estados Unidos, y que concluyen en la muerte del 93 por ciento de ellas. Como resultado los equipos de servicios médicos de emergencia (EMS por su sigla en inglés) y de las salas de emergencia (ER por su sigla en inglés) en los hospitales gastan incontables horas y los recursos de asistencia de la salud en pacientes que no tienen posibilidades de salir vivos, a costa de otros pacientes que necesitan una ambulancia o que han pasado horas de espera en la sala de emergencia.

Ahora un nuevo estudio que publica la revista Journal Medical Association muestra que un conjunto de recomendaciones estándar podría ayudar a que los equipos de EMS y de ER determinen cuáles víctimas de arresto cardíaco pueden beneficiarse de un traslado al hospital, reduciendo al mismo tiempo los esfuerzos futiles en pacientes que no tienen probabilidades de sobrevivir a un arresto cardíaco.

El estudio muestra que los equipos de EMS pueden usar una regla simple de cinco partes o una de tres partes para determinar cuándo deben suspender los esfuerzos para revivir a pacientes de arresto cardíaco en el sitio donde su corazón dejó de latir. La misma regla también les indica cuándo deben seguir los esfuerzos por resucitar al paciente mientras le transportan a la sala de emergencia más cercana. La regla de tres partes puede ser suficiente para identificar a 99,8 por ciento de los pacientes que necesitan ser trasladados al hospital para recibir más atención, señalan los investigadores.

El estudio lo llevó a cabo un equipo de el Sistema de Salud de la Universidad de Michigan, la Universidad Emory y el Sistema de Salud Henry Ford, que usó datos de 5.505 pacientes de arresto cardíaco tratados en ocho áreas metropolitanas de Estados Unidos. El estudio no incluyó a los pacientes que sufrieron un arresto cardíaco después de un incidente no cardíaco tal como la asfixia por inmersión.

Comilla Sasson es la autora principal del estudio y Académica Clínica Robert Wood Johnson en la Escuela de Medicina de la U. M. Sasson, ella misma médico de emergencias, inició el estudio después de muchas experiencias frustrantes en una sala de emergencia de Chicago donde debía interrumpir la atención de otros pacientes en condición crítica siempre que llegaba un paciente con arresto cardíaco, sin que importarse cuán fútiles pudieran ser los esfuerzos por reavivar a ese paciente y sin que importara en qué medida el tiempo afectaba las necesidades de los otros pacientes en la sala de emergencia.

Sasson, quien trabaja ahora en el Departamento de Medicina de Emergencia de la U. M., formó un equipo con un grupo de la Universidad Emory que ha estado estudiando la respuesta al arresto cardíaco. El estudio en Emory, llamdo CARES, ayuda a que los equipos de los servicios médicos de emergencia y los hospitales encuentren formas para mejorar la atención.

"Muchos pacientes de arresto cardíaco son resucitados exitosamente en el sitio, con la ayuda de desfibriladores externos a automáticos y resucitación cardiopulmonar, y el hospital es el destino correcto para ellos", dijo. "La cuestión ha sido qué hacer acerca de los pacientes que no responden a pesar de los mejores esfuerzos de un equipo de servicios médicos de emergencia. Y muestra que una regla estándar podría asegurar que los pacientes correctos lleguen al hospital y al mismo tiempo se nos permita el uso prudente de los recursos escasos".

Sasson señaló que muchos equipos que EMS avanzados tienen ahora casi todos los instrumentos y la capacitación que tienen las salas de emergencia para revivir a los pacientes de arresto cardíaco, incluidos tubos artificiales de respiración, medicamentos inyectables para reactivar el corazón y más. Muchos en la autoridad local de control médico.

Además los desfibriladores externos automáticos están ahora disponibles en muchos sitios públicos y las personas que allí se encuentren pueden usarlos para reactivar un corazón detenido, en los minutos cruciales antes de que llegue un equipo EMS.

Pero aún así a algunos pacientes simplemente no responden, o las palpitaciones del corazón son demasiado prácticas como para que el desfibrilador externo automático determine que puede administrarse un choque eléctrico. En esos casos la cuestión para el equipo EMS es si vale la pena poner en riesgo al paciente, al equipo, y a otros conductores y peatones para correr con las luces y las sirenas a la sala de emergencia tratando de revivir al paciente.

En el nuevo estudio los equipos EMS declararon difuntos en el sitio a 947 (17 por ciento) de los 5.505 pacientes entre fines de 2005 y comienzos de 2008. Los otros 4.558 fueron trasladados a uno de 111 hospitales por una de las 19 agencias de servicios médicos de emergencia. Pero sólo 7,1 por ciento de los pacientes trasladados al hospital sobrevivió lo suficiente como para ser dados de alta del hospital.

Sasson y sus colegas, incluidos Bryan McNally y Arthur Kellerman, del Departamento de Medicina de Emergencia de Emory analizaron los historiales médicos de los 5.505 pacientes. Llevaron a cabo avanzados análisis estadísticos para determinar cuáles pacientes hubiesen sido transportados, o hubiesen sobrevivido, si los equipos EMS hubieran aplicado la regla de tres partes o la regla de cinco partes, ambas desarrolladas por un equipo canadiense como parte del estudio Sustento Avanzado Prehospitalario de la Vida en Ontario.

La regla de tres partes, llamada "apoyo básico de vida", o BLS por su sigla en inglés, indica que los equipos EMS suspendan sus esfuerzos de resucitación si el arresto cardiaco ocurrió antes de que llegara el equipo EMS, si no se usó un desfibrilador (por ejemplo, porque no había una persona que lo usara, el equipo EMS no tenía uno, o el desfibrilador externo automático no detectó un ritmo susceptible al choque eléctrico) y si el equipo no puede lograr que la sangre el paciente comience a circular nuevamente. Deben aplicarse las tres partes para que se suspendan los esfuerzos.

Si los equipos de ambulancias y bomberos hubieran aplicado la regla de tres partes, aproximadamente el 37 por ciento de todos los pacientes de arresto cardiaco en el estudio no hubiesen cumplido con los criterios para el transporte en ambulancia hasta el hospital. Esto significa que 2.592 pacientes hubiesen sido declarados difuntos en el sitio, lo cual hubiera ahorrado 1.645 traslados a sala de emergencia, comparado con lo que ocurrió en la realidad.

La regla de cinco partes, llamada "apoyo avanzado de vida", o ALS por su sigla en inglés, agrega otros dos criterios a la lista: que no haya habido testigos del arresto cardiaco, y que ninguna persona en el lugar hubiese intentado la resucitación cardiopulmonar. Si se hubiera aplicado esta regla aún más conservadora a las 5.505 víctimas de arresto cardiaco en el estudio, 1.192 pacientes hubiesen sido declarados difuntos en el sitio, lo cual habría ahorrado 245 traslados a la sala de emergencia.

Luego los investigadores observaron lo que ocurrió realmente después que los pacientes llegaron al hospital y lo compararon con lo que hubiese podido ocurrir si se hubieran aplicado las dos reglas.

Sólo 70 pacientes que hubiesen sido declarados difuntos bajo la regla BLS sobrevivieron al tratamiento en la sala de emergencia y fueron internados en el hospital. Pero sólo cinco fueron dados de alta vivos, y cuatro de ellos fueron capaces de continuar una vida relativamente normal. Mientras tanto, sólo 24 pacientes que hubieran sido declarados muertos bajo la regla ALS más conservadora pudieron ser resucitados en la sala de emergencia. Ninguno de ellos sobrevivió lo suficiente como para retornar a su casa.

"En nuestro estudio y en otros la regla BLS se ha aplicado ahora a más de 10.000 pacientes en Estados Unidos y Canadá con una tasa de clasificación errónea de menos del 0,1 por ciento", dijo Sasson. "Actualmente los sistemas de servicios médicos de emergencia varían ampliamente en la atención que dan a los pacientes de arresto cardiaco. La aplicación más amplia de la regla BLS haría estándar la atención y transporte de estos pacientes de manera que podamos reducir los riesgos de heridas o muertes del personal de EMS y del público en los traslados a alta velocidad, disminuir la presión en nuestras salas de emergencia tan llenas de pacientes, y se permitiría que el personal en la sala de emergencia enfoque la atención en los pacientes que pueden recibir tratamiento, y dejaría más camas disponibles en las unidades de cuidado intensivo".

Además de Sasson, McNally y Kellerman los autores del estudio inluyen a A.K. Hegg, residente de tercer año en el Departamento de Emergencia y Medicina Interna en el Hospital Henry Ford en Detroit; Michelle Macy, del Departamento de Medicina de Emergencia de la UM, y Allison Park del proyecto CARES. Esta sigla representa Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival un programa financiado por los Centros federales para Control y Prevención de Enfermedades y la filial en el sudoeste de la Asociación Cardiaca de Estados Unidos.

Referencia: JAMA, 24 de septiembre, 2008, Vol. 300, No. 12

Courtesy: University of Michigan

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